סיבוכי ברית-מילה נדירים בישראל וברוב המקרים קלים וברי-תיקון. נראה שאין הבדל משמעותי בסוג הסיבוכים בין מילה על ידי מוהל למילה על ידי רופא.
ד"ר יעקב בן-חיים1, ד"ר פנחס מ. לבנה2, ד"ר יוסף בנימיני1, ד"ר בנימין הרדק4, ד"ר דוד בן-מאיר2 וד"ר יורם מור3 מילות מפתח: ברית-מילה, סיבוכים, דימום
(חלק 3)
דיון
על פי רוב מילת הילוד בישראל נערכת בידי מוהל, ביום השמיני לחיי התינוק; אירוע טקסי זה מתרחש בדרך כלל באולם שמחות בנוכחות קהל של משפחה וחברים, בתנאי ניקיון, אך לא בתנאי סטריליות, ללא הרדמה. ברור לנו שאלו אינם תנאים אופטימאליים לביצוע ניתוח עדין זה בתינוקות שזה עתה נולדו. את הניתוח יש לערוך במהירות ובצורה חלקה בשיטה בה מפרידים את הערלה מהעטרה, חותכים את צידה הפנימי והחיצוני בחתך אחד ומניחים לפין להירפא ריפוי משני ללא תפירה. לכן, משרד הבריאות הישראלי מפקח על הכשרת המוהלים, ועליהם לעבוד בהתאם לתקנות מחמירות. עם זאת, בשנים האחרונות קיימת עלייה בביקוש למילה רפואית בקרב חילונים בישראל, שרוצים לוודא שהמילה תתבצע בתנאים סטריליים משופרים ותחת הרדמה מקומית. מעניין לציין שמילות רפואיות מבוצעות לרוב על ידי רופאים מיילדים, ניאונאטאלוגים, רופאי ילדים, רופאים כלליים, כירורגים וכדומה, ואילו אורולוגים מלים רק לעתים נדירות. היות ואין נתונים מוצקים המשווים בין תוצאותיה של המילה הדתית לתוצאותיה של המילה הרפואית, העדפת מוהל או הרופא מושפעת לרוב משיקולים אחרים כגון רקע דתי, מסורת, ידע כללי והמלצות.
במספר סדרות גדולות של מילת ילודים (הן ברית מילה והן מילה רפואית) שיעור הסיבוכים נע מ-0.2% עד 0.6% (5,6). הסיבוכים המוקדמים כללו בעיקר דימום, עליו דווח ב-0.1% עד 35% מהמקרים [7])וזיהום הפצע - 0.2%-0.4% (5,8). סיבוכים נדירים יחסית הם אצירת שתן בשל תחבושת הדוקה מדי [9] ופציעת הפין או השופכה [10], בעוד שמיטיטיס (דלקת של פי השופכה) היא סיבוך שכיח של המילה ודיווחו על התרחשותה ב-8% עד 31% מהמקרים [11,12]. במקרים כאלו מופנים הילדים בדחיפות לאורולוג, ובדקים בחדר המיון.
ברוב המקרים של סיבוכים מאוחרים התינוקות נבדקים על ידי אורולוגים במרפאות חוץ בשל אי-שביעות רצון מצד ההורים או רופא המשפחה. ההורים טוענים בדרך כלל שהתינוק אינו נראה נימול או שהפין "נראה לא בסדר". רוב המקרים האלה מייצגים אנומליה קוסמטית קלה, המצריכה מילת הרגעה ולא יותר. מכל מקום, אין זה נדיר להיתקל בסיבוכים מאוחרים הנובעים ממילה שבוצעה בטכניקה לקויה; סיבוכים אלה כוללים עודף ערלה, מחסור בעור הפין, תסביב הפין, עקמת הפין, היווצרות ציסטות כלואות בעור הפין, פימוזיס, עור מצולק וזקן,לימפאדמה (בצקת לימפתית), פיסטולה (בקע) בשופכה, היצרות פתח השופכה. סיבוכים אלה גורמים לרוב לבעיה שהיא קוסמטית ביסודה ואינה בעיה תפקודית. לעתים קרובות ניצב האורולוג בפני דילמה האם הסיבוך משמעותי מספיק כדי להצדיק מילה בניתוח תחת הרדמה כללית.
שיעור הסיבוכים המוערך שלנו הוא 0.34%; זהו שיעור נמוך למדי, הדומה לשיעור המוערך שאותו מתארת הספרות: 0.2%-0.6% [2]. הסבר אפשרי לשיעור סיבוכים נמוך זה הוא ככל הנראה אי-דיווח, היות ורבים מהסיבוכים קלים למדי ואינם מצריכים תיקון כירורגי, בעוד שסיבוכים אחרים מאובחנים מאוחר יותר ובטעות אינם מיוחסים למילה. דבר זה עשוי להיות נכון במיוחד לגבי עקמת פין והיצרות פתח השופכה, אשר לא נכללה במחקר זה.
במחקר הנוכחי, נראה שהסיבוכים הקשורים במילה נדירים באופן כללי. הסיבוך השכיח ביותר בסדרה זו היה עודף עור: 38 מקרים (57%), עובדה שעולה בקנה אחד עם הספרות. באופן כללי, השיעור המוערך של התרחשות הסיבוך הזה הוא 1%-9.5% [4,13]; מובן שאפשר לייחס את הטווח הרחב של השיעורים המדווחים לפרשנות הסובייקטיבית של ממצא זה. לפיכך החלטנו שיש עודף עור רק במקרה שהוא מכסה יותר מ-50% של העטרה; רק במקרה כזה המלצנו על תיקון כירורגי. לעתים, במקרים בהם יש עודף ערלה משמעותי לאחר המילה, מספרים להורים שעם גדילת הפין יעלם העור העודף. אין זה נכון, היות והפין והערלה גדלים במקביל ואין שום שיפור במראה הערלה העודפת עם ההתבגרות [14]. מכל מקום, כשישנו עור עודף הקשור ב"פין קבור" בשל כרית עמוקה של שומן עורלה, ניתן לצפות לשיפור בליווי הצטמקות כרית השומן, במהלך גדילת הילד. שיעור הזיהום הוא 0.01%, נמוך מאוד בסדרה זו; סביר להניח שהדבר נובע מיכולת הריפוי המצוינת של הפין ומאספקת הדם העשירה אליו בקרב הילודים. בסדרה שלנו היה רק מקרה אחד של סיבוך חמור (קטיעה חלקית של העטרה), כתוצאה ממילה על ידי מוהל.
באופן כללי, סוג הסיבוכים בעקבות מילה על ידי מוהל ומילה על ידי רופא, היה זהה. אנו מניחים כי הדבר משקף את השיעור הנמוך של סיבוכי מילה בישראל. אנו מייחסים את השיעור הנמוך הזה לעובדה שברית-המילה היא עיסוקם היחידי או העיקרי בדרך כלל של המוהלים, ולכן רובם מקצועיים ומנוסים. יתר על כן, הם עובדים בכפוף לתקנות מחמירות; היות והם מודעים לתביעות על רקע רשלנות מקצועית, הם מחויבים להיצמד לסטנדרט ביצועים גבוה מאוד.
לסיכום, סיבוכי מילה הנם נדירים, קלים וניתנים לתיקון ברוב המכריע של המקרים. נראה שאין הבדל משמעותי בסוג הסיבוכים בין מילה רפואית ובטכס ברית המילה.
מראי מקום
1. Fredman RM. Neonatal circumcision: a general practitioner survey. Med J Aust 1969;1:117-20.
